住院病历怎么开

  住院病历的开具通常涉及一系列医疗流程和规定，以下是详细的步骤说明：

  一、准备阶段

‌  患者身份确认‌：

  患者需携带有效的身份证明（如身份证、社保卡等），以便医院确认患者身份并录入相关信息。

‌  住院手续办理‌：

  患者需完成住院登记、缴纳住院押金等手续，确保顺利入住医院。

  二、病历记录

‌  入院记录‌：

  患者在入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查等方式，获取患者的病史、病情等信息，并书写入院记录。入院记录包括患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

‌  病程记录‌：

  在住院期间，医生会根据患者的病情变化情况，及时书写病程记录。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交接班记录等，详细记录患者的治疗过程、病情变化、检查结果及医生的治疗意见等。

‌  辅助检查‌：

  医生会根据病情需要，为患者安排必要的辅助检查，如血常规、尿常规、生化检查、医学影像检查等。这些检查结果会作为病历的一部分，用于辅助诊断和治疗。

  三、病历开具

‌  病历复印申请‌：

  患者在出院后，如需复印病历，需携带有效身份证明和出院小结（或出院证明）等材料，到医院病案室或指定部门提出复印申请。

‌  审核与复印‌：

  病案室工作人员会对患者的复印申请进行审核，确认无误后，为患者复印所需的病历资料。复印的病历资料通常包括住院志（入院记录）、病程记录、医嘱单、化验单、医学影像检查资料等。

‌  盖章确认‌：

  复印的病历资料需加盖医院公章或病案室章，以确保其法律效力。

  四、注意事项

‌  病历保密性‌：

  病历资料属于患者的个人隐私，医院应严格遵守相关法律法规，确保病历资料的保密性。未经患者同意，不得随意泄露或外借。

‌病历完整性‌：

  病历资料应完整、准确、规范地记录患者的诊疗过程，为医疗质量的持续改进和患者的健康管理提供有力支持。

‌时效性‌：

  病历资料的复印申请应在患者出院后的一段时间内进行（具体时间根据医院规定而定），以确保病历资料的时效性和准确性。

综上所述，住院病历的开具涉及多个环节和部门，需要患者和医院共同努力，确保病历资料的完整性、准确性和保密性。